USG w diagnostyce endometriozy — czym różni się od zwykłego badania?

Wywiad z prof. Cezarym Wojtyłą: USG w diagnostyce endometriozy

Fem: Panie Profesorze, czym jest USG w kontekście diagnostyki endometriozy i czym różni się ono od zwykłego badania USG które wykonuje się rutynowo w gabinetach ginekologicznych?

Prof. Cezary Wojtyła: USG, czyli ultrasonografia, to badanie obrazowe, które pozwala na nieinwazyjne zobrazowanie narządów miednicy mniejszej. W ginekologii wykonujemy je głównie drogą przezpochwową, a u kobiet u których jest to niemożliwe – przezodbytniczo. Nie wykonujemy tego badania przez powłoki brzuszne, gdyż nie pozwala ono na dokładne uwidocznienie wszystkich struktur w miednicy mniejszej, gdzie głównie lokalizuje się endometrioza.

Aby skutecznie zdiagnozować endometriozę, badanie USG przeprowadza się w tzw. protokole endometriozy. Obejmuje on wszystkie narządy miednicy mniejszej, na których mogą się pojawiać ogniska endometriozy. Zaliczamy do nich m.in. pęcherz moczowy, moczowody, jelito, ściany miednicy, więzadła utrzymujące narząd rodny. Z racji tego, że protokół tego badania jest tak szeroki, badanie trwa około 20 minut. Oceniamy nie tylko ich budowę, ale także ruchomość, co pomaga zdiagnozować obecność zrostów. A więc różni się ono istotnie od „zwykłego” USG, gdzie ocenia się głównie macicę i jajniki.

Fem: Co możemy zobaczyć w takim USG?

Prof. Cezary Wojtyła: Choć w czasie badania staramy się znaleźć wszystkie zmiany związane z endometriozą to niestety nie jest możliwe odtworzenie w 100% stanu narządów miednicy.

Endometrioza pojawia się w 3 postaciach: torbiele endometrialne jajników, ogniska endometriozy głębokiej i powierzchownej. Tej ostatniej niestety nie zobaczymy w żadnym badaniu obrazowym. Ogniska powierzchowne są po prostu za małe – objawiają się jako drobne (kilkumilimetrowe) zmiany (kropki) mogące leżeć na całej otrzewnej – czyli specjalnej błonie pokrywającej wszystkie narządy i ściany jamy brzusznej. Z racji ich wielkości, poza nielicznymi wyjątkami, endometriozę powierzchowną możemy zobaczyć właściwie tylko podczas operacji. To dlatego w przypadku mało zaawansowanej endometriozy, która obejmuje głównie właśnie te drobne ogniska powierzchowne, trudno nam jest postawić jednoznaczną diagnozę na podstawie badania USG, nawet wykonywanego w protokole endometriozy, a nawet gdy rozszerzymy diagnostykę na MRI. A więc gdy USG nie pokazuje nam żadnych nieprawidłowości, nie możemy powiedzieć naszej pacjentce, że nie ma endometriozy, szczególnie gdy wszystkie objawy na to wskazują. W takiej sytuacji mówimy: „nie widzimy u Pani ognisk endometriozy, ale ze względu na Pani objawy ryzyko jej wystąpienia jest bardzo wysokie i należy założyć, że jest ona obecna”.

Fem: No tak ale co w takim razie możemy zrobić z leczeniem jeśli nie możemy potwierdzić obecności tej choroby?

Prof. Cezary Wojtyła: Tu nie mamy wątpliwości i rekomendacje są tu jednoznaczne, że leczenie musi być rozpoczęte, nawet bez 100% potwierdzenia endometriozy. Takie leczenie nazywamy empirycznym i powinniśmy zawsze go rozważać jeśli kobieta ma objawy wpływające na jej komfort życia. Wtedy cały proces terapii endometriozy prowadzimy tak, jak byśmy mieli postawione pewne rozpoznanie.

Fem: A co z pozostałymi ogniskami? Czy są widoczne?

Prof. Cezary Wojtyła: Pozostałe 2 rodzaje endometriozy są dobrze widoczne w czasie omawianego przez nas badania. Jedna z nich to endometrioza głęboka (skrót z angielskiego – DE), która nacieka w głąb tkanki na której się osadziła – co różni ją od endometriozy powierzchownej opisywanej powyżej, która nie penetruje głębiej. Rozrost ogniska endometriozy głębokiej może doprowadzić do trwałego uszkodzenia i dysfunkcji narządu, a gdy dotyczy to jelita bądź moczowodu, wiązać się to będzie z poważnym zagrożeniem zdrowia naszej pacjentki. Na szczęście dzieje się to rzadko i w większości przypadków rozpoznanie endometriozy głębokiej nie oznacza wyroku. Te ogniska przybierają różna formę i wielkość, i mogą się pojawiać w całej jamie otrzewnowej, najczęściej jednak w miednicy mniejszej, dzięki czemu są w zasięgu naszego pola widzenia w USG.

Fem: A więc został nam jeszcze jeden rodzaj ognisk endometriozy.

Prof. Cezary Wojtyła: Tak. To endometrioza jajnikowa – czyli wszystkim doskonale znane torbiele w jajnikach. Torbiel to taki mały zbiornik ograniczony torebką lub pseudotorebką, w którego wnętrzu znajduje się płyn – w przypadku endometriozy, jest to krew w różnych etapach swojego rozpadu. Wraz z upływem czasu krwista treść gęstnieje i przypomina czekoladę – stąd popularna nazwa „torbiele czekoladowe”.

Fem: Na początku naszej rozmowy wspomniał Pan także o zrostach. Czy one także są związane z endometriozą?

Prof. Cezary Wojtyła: Wprawdzie zrosty to nie rodzaj ogniska endometriozy, ale w większości przypadków towarzyszą tej chorobie. Wynika to ze stanu zapalnego, wywołanego substancjami wydzielanymi przez ogniska, który predysponuje do zlepiania narządów. Dzieje się to w różnym zakresie i nie zawsze prowadzi do dolegliwości bądź niepłodności. Zrosty nie zawsze są widoczne jako konkretna struktura, czasami domyślamy się, że są obecne jeśli określony narząd nie rusza się. W celu sprawdzenia takiej ruchomości musimy lekko poruszyć narządami – a więc od góry uciskamy ręką podbrzusze a od dołu wywołujemy ruch sondą przezpochwową. Dzięki takim manewrom sprawdzamy tzw. objaw ślizgania. Jeśli jest on obecny to znaczy, że mamy tu niskie ryzyko obecności zrostów. Może to niestety wywołać dyskomfort a czasami nawet ból dla pacjentki. Dlatego zawsze prosimy o informację zwrotną, że pojawiają się dolegliwości – my lekarze wykonując badanie tego nie czujemy w którym miejscu może zaboleć. Ta informacja pozwoli nam zminimalizować nieprzyjemne wrażenia z tego badania, ale także przynosi nam konkretną informację diagnostyczną – na temat lokalizacji ognisk i zrostów.

Fem: Wiemy już co możemy zobaczyć. Pytanie u kogo zaleca się wykonanie takiego badania?

Prof. Cezary Wojtyła: USG w kierunku endometriozy wykonujemy przede wszystkim u pacjentek z objawami sugerującymi tę chorobę. Mogą to być bolesne i obfite miesiączki, ból podczas stosunków, bóle podczas oddawania stolca lub moczu, przewlekłe bóle miednicy czy nietypowe cykliczne objawy ze strony przewodu pokarmowego lub układu moczowego. Jednym z ważniejszych powodów dla których powinniśmy pomyśleć o endometriozie i wykonać takie badanie to niepłodność, którą stwierdzamy tu w około 40-50%. U pacjentek już z rozpoznaną endometriozą, badanie to jest również zalecane w ramach monitorowania leczenia lub przygotowania do zabiegu chirurgicznego.

Fem: Czy jest jakiś specjalny czas na wykonanie tego badania? Kiedy najlepiej unikać takiej wizyty?

Prof. Cezary Wojtyła: Teoretycznie badanie to można wykonać w każdym czasie cyklu, gdyż ogniska endometriozy będą podobnie widoczne zarówno przed jak i po miesiączce. Jednak ze względu na potrzebę oceny także innych parametrów, ważnych na przykład w diagnostyce niepłodności, preferowanym czasem na takie badanie jest pierwsza faza cyklu. Badanie w czasie miesiączki może być dodatkowo kłopotliwe i boleśniejsze dla pacjentki, więc zalecamy unikanie tego czasu. W przypadku pacjentek stosujących terapię hormonalną, czas badania nie odgrywa kluczowej roli, gdyż nie mamy w tym przypadku zmian cyklicznych obecnych w naturalnym cyklu. W przypadku stosowanej terapii hormonalnej i obecnego na niej krwawienia bądź plamienia badania to można wykonać, zakładając, że akceptuje to pacjentka.

Fem: Jak pacjentka powinna przygotować się do badania?

Prof. Cezary Wojtyła: Ze względu na to, że ważnym elementem naszej oceny jest między innymi jelito i pęcherz moczowy powinny być spełnione pewne minimalne wymogi. Można oczywiście wykonać badanie „z marszu” i w większości przypadków tak podchodzą do tego pacjentki. Ale aby treść pokarmowa nie przesłaniała obrazu, w dniu badania zalecamy wypróżnienie, a w przypadku zaparć lewatywę, tak aby odbytnica była pusta – znacznie ułatwia to dokładną ocenę tego narządu. Nie ma tu jednak konieczności bardziej zaawansowanych przygotowań jelita – jak na przykład do kolonoskopii – czyli nie należy stosować specjalnych diet lub pić środków przeczyszczających. Pęcherz moczowy powinien być tylko nieznacznie wypełniony, więc pacjentka powinna oddać mocz około 10-15 min przed wizytą. Nie ma potrzeby odstawiania jakichkolwiek leków – także tych hormonalnych – nie zaburzają one obrazu USG i nie utrudniają naszej diagnostyki.

Fem: Na koniec mam pytanie które często zadają nam nasze pacjentki – czy to badanie może powodować ból lub dyskomfort?

Prof. Cezary Wojtyła: Większość pacjentek odczuwa jedynie niewielki dyskomfort podczas badania przezpochwowego i zazwyczaj badanie to jest dobrze tolerowane. Jest to jednak uzależnione od zaawansowania choroby i w przypadku obecności ognisk głębokich, szczególnie zlokalizowanych blisko pochwy, badanie może być bolesne. Niekiedy może to prowadzić nawet do przerwania badania. Jeśli kobieta doświadczała już takich dolegliwości w trakcie poprzednich badań, zalecamy aby na około 30-40min przed wizytą przyjąć leki przeciwbólowe (pyralgina, ibuprofen lub inne). To pozwoli przeprowadzić nam to badanie w większym komforcie dla pacjentki. Ale oczywiście nie każdy ból da się wyłączyć. Dlatego tak ważna jest komunikacja między pacjentką a lekarzem w czasie całego badania – zarówno na fotelu jak i w czasie USG. Często zdarza mi się widzieć ból na twarzy pacjentki, która dopiero na pytanie „czy boli?” odpowiada twierdząco. Tego stanowczo musimy unikać. Niestety w czasie badania jesteśmy tak skupieni na obrazie USG i szukaniu czasami kilkumilimetrowych ognisk, że czasami nie dajemy rady jednocześnie obserwować reakcji kobiety. Dlatego apeluje do naszych pacjentek o informowanie nas o dolegliwościach – wtedy wspólnie zdecydujemy do jakiego momentu możemy prowadzić badanie a kiedy musimy go przerwać.

Dziękujemy